BULLETIN D'INSCRIPTION

              Paris Porte de Versailles mercredi 9 juin 2010
            Colloque sur « l'Enfant et la Médiation Animale »
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                      Institut Français de Zoothérapie - Le Buisson 38620 Velanne
                                                  N° de formation continue 82 38 04073 38

   Places limitées dans l'ordre des inscriptions

   Tarifs
   O Inscription individuelle : 65 € (inscription avant le 31 mai) 72€ après le 31 mai
   O  Formation continue : 75 € (inscription avant le 31 mai) 82 € après le 31 mai
   O Tarif réduit : 50 € (inscription avant le 31 mai -étudiant, demandeur d'emploi - 
      joindre copie du justificatif. 55€ après le 31 mai

   O M.   O Mme   O Melle

   Nom                                                                         

   Prénom                                                                     

   Profession                                                                 

   Secteur(s) d'activité(s)                                        Vous travaillez avec :
   O Santé                                                                                O Bébés
   O Social                                                                 O Enfants
   O Education                                                            O Ados
   O Justice                                                                O Jeunes adultes
   O Parents                                                               O Tous
   O Autres (Préciser)
 

   Adresse (merci d'écrire lisiblement)
    Rue                                                                                    
   Code postal                             Ville                                       
   Adresse courriel :                                                                  
   Téléphone :
 

   Signature individuelle

    (Si formation continue) organisme payeur                                                               
   Adresse :                                                                                                         
   Code postal :                           Ville                                                                   
   Tél :                                            
                                           
    Signature et cachet de l'organisme